La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar que ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir la totalidad del costo de internación en el instituto geriátrico en el que la afiliada se encuentra actualmente alojada, aunque dicho instituto no se encuentre en la cartilla.

Ambas partes apelaron la resolución de primera instancia dictada en la causa “K. P. S. c/ OMINT de servicios S.A. s/ amparo de salud“ que decretó la medida cautelar y, en consecuencia, ordenó a la demandada que arbitrara las medidas para que en el plazo de dos días su afiliada recibiera la cobertura integral de internación en la institución "Ledor Vador", hasta el monto que surja de las actualizaciones del arancel correspondiente a Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría "A", prevista en la resolución n°428/99 del Ministerio de Salud.

En su apelación, la accionante alegó en sus agravios que la ley de discapacidad 24.901 prevé que la cobertura a favor de personas con discapacidad será integral, mientras que en la resolución apelada el Juez de primera instancia limitó la cobertura al monto que surja del nomenclador de prestaciones para personas con discapacidad, que no es la cobertura integral de la citada ley.

A su vez, remarcó que el médico tratante desaconsejó el traslado de la paciente y que la obra social no ofreció prestadores propios especializados.

Por su parte, la demandada sostuvo que otorgará la cobertura de una institución, siempre y cuando ésta se encuentre debidamente inscripta en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con Discapacidad, a la vez que se quejó de la decisión de grado porque la paciente no requiere rehabilitación.

Los jueces de la Sala I señalaron que “la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1)”.

En relación a las obras sociales, los camaristas señalaron que “dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2)”, agregando que “entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18)”.

A su vez, agregaron que “la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19)”.

Luego de resaltar que “la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33)”, el tribunal recordó que “la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28)”.

Debido a que “el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia”, los Dres. María Susana Najurieta, Ricardo Víctor Guarinoni  y Francisco de las Carreras juzgaron que “la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente discapacitada que padece una grave enfermedad (diagnóstico de demencia)”.

En tal sentido, los jueces resolvieron que “en el estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojado en la actualidad”.

Por otro lado, en el fallo del 12 de agosto del presente año, los jueces explicaron que si bien “la demandada criticó que la parte actora haya elegido e internado al paciente en una institución que no pertenece a la cartilla de prestadores”, puntualizaron que “no surge de las actuaciones que la demandada apelante haya puesto a disposición del paciente alguna otra institución propia a los efectos de recibir y tratar a la paciente”, mientras que “la resolución apelada ordenó que la cautelar se cumpla en la institución en la cual se encuentra actualmente la actora (que es lo que indicó el médico tratante), de manera tal de garantizar el acceso al sistema de salud de la actora”.

Con relación a la extensión de la cobertura, la mencionada Sala ponderó que “mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo, resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% del costo de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada”.

Al pronunciarse en tal sentido, resaltaron que “la demandada no ofreció otro centro de internación propio y los términos de la prescripción médica, que dan cuenta del precario estado de salud de la paciente discapacitada y de la necesidad médica de que continúe en la institución en la que se encuentra en la actualidad, ante la contraindicación de su traslado”.

Por último, y teniendo en cuenta que la resolución apelada nada dispuso sobre la prestación de rehabilitación, los jueces entendieron que los agravios de la demandada dirigidos en su contra resultan insustanciales.