La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal ratificó una multa impuesta por la Supertintendencia de Seguros de Salud a una obra social que no atendió los reclamos de cobertura médica de un beneficiario, configurando ello una infracción al artículo 42, incisos a), c) y d) de la ley 23.661, no habiéndose demostrado que hubiese dado oportunamente respuesta a las pretensiones debidas.

El origen del conflicto radicó en un reclamo efectuado por un afiliado a la Obra Social para el Ministerio de Economía y de Obras y Servicios Públicos, quien al padecer una fibrosis quística solicitó la cobertura de la totalidad de la medicación para el  tratamiento de su patología, su entrega en tiempo y forma, y la cobertura de los honorarios profesionales de su médico.

En primer lugar la Gerencia de Servicios al Beneficiario le requirió a la Obra Social que dé cumplimiento a lo reclamado en el plazo de cinco días, ante lo cual esta guardó silencio, luego de lo cual, la Gerencia de Control Prestacional determinó que la Obra Social debía dar cumplimiento a las previsiones de la ley 24.091 y brindar lo requerido por el beneficiario, mientras que la Gerencia de Asuntos Jurídicos dictaminó que correspondía intimar al Agente de Salud a brindar la cobertura solicitada, bajo apercibimiento de iniciar el sumario respectivo.

A pesar de que la Superintendencia de Seguros de Salud hizo efectiva tal intimación, bajo apercibimiento de encuadrar la conducta de la Obra Social en el artículo 42 de la ley 23.661, la Obra Social continuó en su postura señalando que el afiliado no había acompañado el certificado de discapacidad y manifestando que tenía garantizada la cobertura de medicamentos, sin aportes pruebas que acreditasen ello, por lo que se dio inicio del sumario que finalizó con el dictado del acto administrativo en cuestión.

En la causa “Obra Social para el personal del Ministerio de Economía y Osp. c/ Ministerio de Salud”, al analizar el encuadre  normativo, los jueces que integran la Sala V de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal destacaron que la resolución de la Superintendencia de Seguros de Salud consideró configuradas las infracciones previstas en los incisos a), b) y d) del artículo 42 de la ley 23.661.

La primera de tales normativas hace alusión a “la violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaria de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro”, mientras que la segunda hace referencia a “la violación por parte de los prestadores de las condiciones contenidas en las contrataciones de los servicios”, y la última de ellas al incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación.

Por otro lado, los jueces explicaron que tales infracciones “dan lugar a la aplicación de sanciones establecidas en el art.43 de la ley citada, entre ellas, la prevista en su inciso b), que es la de multa desde una (1) vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para Trabajadores en relación de dependencia, vigente al momento de hacerse efectiva la multa, y hasta cien (100) veces, dicho monto”.

En atención al agravio de la sancionada, los camaristas decidieron rechazar el recurso presentado tras entender que “la apelante no demostró que hubiera dado oportunamente respuesta a las pretensiones debidas, sin que obviamente incida en la solución del caso, el fallecimiento del afiliado que torno abstracto el segundo de los amparos”, a la vez que rechazaron que “el quantum de la multa impuesta haya sido irrazonable, toda vez que su fijación se exhibe acorde a los parámetros establecidos en el art. 43, inciso b) de la ley 23.661 y para su graduación fue ponderado que la recurrente poseía quince (15) antecedentes en el área respectiva”.

Por último, en la sentencia del pasado 16 de junio, los jueces consideraron que tampoco resultaba atendible “la alegada multiplicidad de acciones -tanto en sede administrativa como en la judicial- articuladas por el beneficiario”, debido a que  “su ejercicio no fue simultáneo sino de manera sucesiva a fin de lograr la satisfacción de las prestaciones necesarias para atender los gastos que demandaba su enfermedad en diferentes periodos ante la falta de respuesta por la Obra Social a su reclamo”.